Après plusieurs années à préciser le projet médical, les deux sous régions Languedoc Roussillon et Midi Pyrénées ont fusionné en un Dispositif Cicat-Occitanie.
Grâce au soutien de notre ARS nous avons pu être élu parmi les premiers projets nationaux toutes disciplines confondues à l’expérimentation dans le cadre de l'Article 51 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale. Cet article permet d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits.
« Dispositif régional d'expertise, d'appui et de coordination pour optimiser l'orientation et faciliter la prise en charge de proximité, sur leur lieu de vie, des patients atteints de plaies chroniques et/ou complexes. Ce dispositif intervient dans le cadre d'un épisode de soins et il ne se substitue pas aux effecteurs de soins mais vient en soutien de ceux-ci. » (JO du 6 Juillet 2019)
Revenons tout d’abord sur ce titre, car tous les mots comptent
Nous sommes donc un dispositif d’appui au diagnostic et aux propositions thérapeutiques de plaies complexes. Déterminer la cause de la plaie et proposer une prise en charge, ce que nous faisons très bien de par notre expertise.
Une expertise reconnue sur la région
La prise en charge d'un épisode de soins par le dispositif démarre par une téléconsultation (TLC) d'une heure, permettant l'évaluation de la plaie par un médecin ou un infirmier (dans le cadre d'un protocole de coopération) référent du dispositif.
Cette évaluation comprend une multitude de facteurs :
des facteurs liés au patient : évaluation des comorbidités ou des facteurs contributifs de la plaie, comportement et à la coopération du patient,
des facteurs liés à la plaie : surface, volume, atteinte des tissus nobles, diagnostic erroné de l'étiologie de la plaie, absence de diagnostic des complications infectieuses ou ischémiques de la plaie,
des facteurs liés aux difficultés environnementales ou sociales en termes de ressources disponibles pour le traitement de la plaie.
Le suivi de la plaie se fait jusqu'à cicatrisation complète de la plaie ou, le cas échéant, jusqu'à l'évolution favorable de la plaie (sortie de l'épisode complexe). Les TLC de suivi sont prévues sur des créneaux de 30 minutes.
Des missions de coordination permettant l'amélioration des délais de cicatrisation de plaies
Nous assurons la coordination lorsque cela est nécessaire (30% des cas pour les Infirmiers coordinateurs, 20% pour les Médecins coordinateurs). La coordination suppose d'assurer l'orientation des patients, ce qui va nécessiter une bonne connaissance des ressources locales, en s’appuyant sur ce qui existe déjà concernant les pathologies concomitantes (via les Dispositifs d'Appui à la Coordination) mais aussi en développant notre cartographie propre des ressources en plaies et cicatrisation (chirurgie vasculaire, médecine vasculaire, gériatrie, diabétologie, dermatologie, etc.).
En effet, il faut faciliter la prise en charge de proximité, ce qui veut dire identifier les acteurs locaux et les activer lors de la coordination. Ce dispositif concerne un épisode de soins tout en ne se substituant pas aux effecteurs mais en venant en appui.
Pour un patient qui a besoin d’une hospitalisation dans son parcours de soins, le dispositif a pour but de faciliter cette hospitalisation en raccourcissant le délai de prise de rendez-vous, l’obtention d’un compte rendu,... En étant l’accompagnateur de ce parcours dans le but de raccourcir le délai de cicatrisation de la plaie.
Attardons nous ensuite sur le côté financier de l’expérimentation
Le forfait permet de proposer une rémunération aux référents du dispositif comprenant une part fixe :
60 euros de l’heure pour les médecins,
36 euros de l’heure pour les IDE experts et 24 euros pour le médecin expert validateur (protocole de coopération).
Ce montant étant encore sujet à discussion et pouvant passer à 42 euros pour les IDE experts dans le courant de l’année 2020.
Il comprend également une part variable, de 18 euros par patient, qui sera redistribuée régulièrement aux professionnels référents sur des critères de performance.
Attention, l’équilibre est atteint avec une moyenne de trois TLC par patient, ce qui signifie que deux TLC peuvent rapporter 1 acte de suivi (30 Euros) mais que 4 TLC vont coûter 30 euros hors forfait. Ce point est capital, et il sera absolument nécessaire de trouver comment respecter ce contrat, ou bien le dénoncer s’il s’avère impossible à tenir sans mettre en péril toute l’expérimentation.
Analysons la dynamique qui va devoir être développée
Les inclusions varient annuellement sur les trois dernières années entre 1300 et 1500 patients par an. Il faut parvenir à tripler ce chiffre en 4 ans, soit un travail considérable de diffusion de l’information, de sensibilisation de requérants potentiels, de régularité et de pertinence dans les expertises et dans la coordination.
Nous allons développer un conseil de gouvernance qui sera le recours en conseils et en accompagnement des équipes qui vont devoir changer leurs pratiques et inscrire la télémédecine dans leur quotidien.
Le Bureau Cicat-Occitanie